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03/03/2016

El (H)error - ¿por qué nos equivocamos?
1er Articulo

Octubre dos de 1996, una noche cualquiera, Lima, Perú, cerca del aeropuerto en el océano Pacífico próximo a la ciudad, 1.11 hs. de la madrugada se produce un accidente de aviación fatal, un avión que había decolado unos minutos antes, cae al mar, es el vuelo 603 de AeroPerú, fue un vuelo.....

El  error- ¿por qué nos equivocamos?
Octubre dos de 1996, una noche cualquiera, Lima, Perú, cerca del aeropuerto en el océano Pacífico próximo a la ciudad,  1.11 hs. de la madrugada se produce un accidente de aviación fatal, un avión que había decolado unos minutos antes, cae al mar, es el  vuelo 603 de AeroPerú,  fue un vuelo comercial programado entre el Aeropuerto Chávez de Lima y el Aeropuerto Arturo Merino Benítez en Santiago de Chile. Mueren todos los ocupantes pasajeros y tripulación, 70 víctimas. En Lima previamente habían bajado 110 personas del avión, ya que el vuelo venia de Miami, con 180 pasajeros, esos 110 nacieron de vuelta.
Esta fue una noticia  real, lamentablemente sucedió, puede ser la noticia que leemos conjuntamente con accidentes de automóviles, trenes, barcos, y otros siniestros, en los diarios de todos los días, en cualquier lugar del planeta, y en cualquier momento, y donde casi inevitablemente puede estar involucrado uno o más errores humanos, en el caso anterior con un muy alto costo en vidas.


aeroperu


¿Cuál fue el error primario que provocó el accidente? Como rutina para limpiar/ pintar/proteger los fuselajes los operarios de mantenimiento deben tapar con una cinta adhesiva una  aberturas que existen en el fuselaje para medición de la velocidad del avión (tubo pitot),  y por supuesto luego de la operación deben retirar las cintas para liberar la abertura, en este caso el operario olvido remover las cintas. El piloto inspeccionó superficialmente la operación y no detecto las cintas que eran del mismo color que el fuselaje.
Cuando el avión decoló los pilotos observaron informaciones contradictorias del instrumental, pero no quisieron dudar del mismo, lo que les llevo a tomar decisiones erróneas, lo que condujo a que finalmente el avión se precipite al mar a los pocos minutos del vuelo.

lapida


Este si se quiere pequeño (pero trascendente) error,  de no haber sacado las cintas luego del mantenimiento, el error subsiguiente de no ser detectadas por la inspección, y el gran error de los pilotos de haber confiado de las mediciones erróneas fueron las causas de la muerte de 70 personas, son algunos de los millones de errores que los seres humanos cometemos  todos los días, en todas partes del mundo con distintas consecuencias: insignificantes, risueñas, vergonzantes, importantes, costosas, dolorosas, o fatales como fue este error.  El error es un acompañante (normalmente  no  querido)  que en mayor o menor medida está siempre presente toda nuestra vida, y de ahora en más las discusiones que podamos hacer se entiende que analizaremos  los errores no conscientes o involuntarios, y sus probables causas, ya que de otra manera deberíamos hablar de intención, malicia, venganza, crueldad, etc. cosa que no será nuestro propósito, sino tratar de analizar de que manera podemos luchar contra el error oculto, involuntario o inconsciente, justamente para detectarlo  previo a su desenlace u ocurrencia.
Trabajo  en Ingeniería, y desde hace muchos años observe con atención y preocupación en mi profesión (y luego en otros campos, actividades, oficios, etc.)  las consecuencias de distintos grados, inclusive fatales de los errores, y esto me motivó  empezar a leer e  investigar sobre la génesis del error, y obviamente como podemos identificarlo y  luchar contra él. En todas o casi todas las  actividades, oficios, y profesiones el error puede acarrear gravísimas y fatales consecuencias, tanto sea en costo de vidas,  dinero, tiempo, prestigio, salud, ecológicas, de relaciones personales, etc.



El catalizador o gatillo en estas investigaciones fue a partir de la lectura, hace unos años atrás del libro del psicólogo Inglés ya fallecido,  Stuart Sutherland  “Irracionalidad- El enemigo interior”, donde se analizan las posibles causas de nuestros errores,  en forma muy análoga a lo que pretendemos relatar en estos textos, pero con la intención de aportarle  elementos adicionales que se fueron incorporando de otros autores y del análisis propio, a lo largo del tiempo.
Este autor en los comienzos del libro refuta a Aristóteles en el sentido que no comparte la opinión del filósofo que el hombre es esencialmente un ser racional, justamente el cree todo lo contrario: la irracionalidad es moneda común entre los humanos, mucho más de lo que creemos.
Inclusive agregaríamos que se considera a los animales como seres irracionales, pero si han visto un perro tener una experiencia traumática con algo o alguien (ejemplo: una persona que le haya lastimado) es prácticamente imposible que olvide esa experiencia, tratará de evitarla en todos los casos. No se da el mismo comportamiento con los seres humanos donde volvemos a “tropezar con la misma piedra dos o más veces”, reiteramos voluntariamente comportamientos que nos hacen mal, nos volvemos ajuntar con personas que tampoco son buenas para nosotros, inclusive a sabiendas que son perjudiciales, con lo cual la “racionalidad “del raza humana se puede poner en tela de juicio sin mayores problemas.
Es importantedistinguir la irracionalidad de la ignorancia ya que se debe tomar una decisión consciente errada para que haya irracionalidad, de otra forma hay ignorancia, más que irracionalidad. Tomemos un pequeño ejemplo: en algunas tribus de indígenas de las que aún existen a África en un estado bastante primitivo, ante la enfermedad de algunos de sus miembros recurren al brujo de la tribu, quién  con sus conjuros y filtros pretende curar al enfermo, ahora bien esas personas en realidad pecan por ignorancia, es decir comenten un error, pero basado en su ignorancia de la existencia de la medicina moderna; sería diferente si una persona que proviene de la civilización con conocimiento de la medicina formal, se fuera atender con ese mismo brujo, ahí sería un acto irracional, ya que la persona tiene la capacidad de juzgar la nulidad de lo que puede hacer el brujo, comparado con la ciencia de la medicina, aunque finalmente la medicina “oficial” tampoco pueda curarla.
En consecuencia la ignorancia es uno de los grandes promotores de los errores, pero a su vez también es la esperanza de que mediante el conocimiento se puede luchar contra el error, es decir hay una herramienta que nos permite liberarnos o por lo menos identificar cuando se va a cometer un error.
El error provoca además de derrumbes de edificios o caídas de puentes, explosiones, accidentes de tránsito, incidentes mayores  y menores, enojo entre amigos o parejas, inicio de guerras, malos pronósticos del clima, elecciones fallidas de gobernantes, aviones que se caen, una compra mal hecha, malentendidos, diagnósticos  equivocados de los médicos, cirugías fatales, veredictos incorrectos en juicios, condenados inocentes, etc., digamos una lista prácticamente infinita, y casi siempre como decíamos antes, representan algún costo, prácticamente nunca los errores son gratuitos.
Todos estos costos y consecuencias  que suelen ser muy penosos son el motor para el presente estudio, muchas veces inclusive no somos conscientes en el presente de los costos acarreados por cometer errores, o se averiguan los mismos lamentablemente mucho tiempo después, un buen ejemplo ilustrativo es la radioactividad,  durante el siglo pasado, siglo XX ( comienzos) cuando se comenzaron a descubrir los elementos químicos radioactivos  como el propio Radio o radium, se pensaba que la radiación que emanaba de estos minerales era benéfica para la salud, y se lo prescribía para varias enfermedades, recién después de algún tiempo o años se determinó que no eran buenas, inclusive peligrosas por lo mutagénicas, que pueden provocar cáncer, destrucción de la medula ósea,  y otras dolencias. Este error tuvo un alto costo en vidas.


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El tratar el tema de los errores, y hacerlo de interés para el común de la gente, es también arduo desde que el contexto negativo asociado no es un estímulo muy agradable para considerar o escuchar sobre estos análisis, muchas veces queremos olvidarnos de los errores  y de sus consecuencias negativas, ya que nos recuerdan que somos falibles, y el avance de nuestra civilización con sus desarrollos tecnológicos sin límites parecería decir que seremos en algún momento del futuro todopoderosos, inmortales  y doblegaremos también los errores, es decir seremos infalibles y perfectos, no nos equivocaremos más. Por supuesto que esta es una apreciación también errada. La soberbia nos puede llevar a este pensamiento de que podemos dominar todo, y no ser conscientes que hay y habrá fuerzas de la naturaleza que nunca las podrá dominar el hombre, entre ellas el azar y fenómenos naturales que están fuera completamente del control humano. Y acá mencionamos el otro gran promotor de los errores: la soberbia, que podremos tratar específicamente alguna otra vez. Si se da la oportunidad continuaremos recorriendo este camino de la mano de nuestro no querido amigo: “el error”, ¡hasta la próxima!

 

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